Спасая жизни. Дневник военного хирурга - читать онлайн книгу. Автор: Николай Склифосовский cтр.№ 62

А. В. Дмитровская, жена священника, из Севастополя, поступила в факультетскую хирургическую клинику в сентябре 1880 г. При исследовании найдено было мешотчатое новообразование левого яичника величиной с голову новорожденного ребенка; беременность в 4-м месяце. А. В. Дмитровская была оперирована в Петербургской моей клинике 1 октября 1878 г.; тогда была иссечена мешотчатая опухоль правого яичника величиной с голову взрослого человека. Опухоль многополостная, наполнена была коллоидной жидкостью, а внутренняя поверхность ее одета была сильно развитыми сосочковатыми новообразованиями (papilloma). 25 ноября 1880 г. она родила на 6/2 месяце мертвого ребенка. 8 февраля 1881 г. подвергнута была вторично овариотомии: удалена была мешотчатая опухоль левого яичника; опухоль величиной с голову взрослого человека представляла анатомо-патологические свойства, совершенно подобные тем, какие найдены были в опухоли правого яичника за три года до этого. Но при вторичной овариотомии мы имели дело с грыжевым выпячиванием по белой линии живота на месте старого рубца. Оно соответствовало всему рубцу, имело 12 см длины, 6 см ширины и поднималось приблизительно на 8 см над уровнем покровов. При постукивании выпячивания получался ясный звук, свидетельствовавший о присутствии частей кишечника в грыжевом выпячивании. Когда больная из горизонтального положения переходила в сидячее, грыжевое выпячивание сильно напрягалось и выступало еще значительнее. Покровы грыжевого выпячивания были истощены, особенно по направлению рубца, который местами представлялся в 5 см ширины. Благодаря такому истощению покровов можно было прощупать очень ясно прогалину, образовавшуюся от расхождения прямых мышц живота, и можно было подметить, как изменялся просвет этой прогалины по мере большего или меньшего напряжения стенки живота.

Во время первой овариотомии, произведенной 1 октября 1878 г., перевязанная ножка опухоли была опущена в полость брюшины. Не предполагавши встретить особых осложнений, бывающих иногда в тех случаях, когда ножка мешотчатой опухоли вшивается в рану живота, и ввиду весьма легкой вправимости выпадавших в грыжевое выпячивание внутренностей, мы решились во время второй овариотомии вскрыть брюшную полость по старому рубцу. После разреза покровов, представлявших толщину всего 5 или 6 мм, выпятилась мешотчатая опухоль, и тотчас же стали выпадать петли тонких кишок. На верхней части опухоли найдены сращения с сальником на пространстве ладони. Брюшина под рубцом представлялась совершенно гладкой, на ней незаметно даже было рубцового образования; часть брюшины, гладкой, ровной на внутренней своей поверхности, выпячивалась между раздвинувшимися прямыми мышцами живота в виде мешка.

Итак, после первой овариотомии рана брюшной стенки зажила per primam intentionem так, что образовался рубец в общих покровах, образовалось непосредственное соединение разрезанной брюшины; но края разрезанного сухожильного растяжения не были приведены до непосредственного соприкосновения, и хотя между ними и произошло сращение, но оно дало рыхлую соединительную ткань, выполнявшую промежуток между листком брюшины и общими покровами. Такая рыхлая соединительная ткань, выполнив прогалину между разошедшимися прямыми мышцами живота, не могла оказать достаточного противовеса внутрибрюшинному давлению, и скоро наступило грыжевое выпячивание. Мешок грыжевой, образовавшийся за счет выпячивания брюшины, представлял серозный покров, ничем не отличавшийся в анатомических своих свойствах от окружающих частей пристеночной брюшины; на нем не видно было следов рубцового образования или растяжения рубцовой ткани, как видно это было, например, на покровах в наружном рубце, который представлялся посередине между пупком и лоном шириной в 5 см. Нам сдается, что в данном случае можно было с очевидностью убедиться в том, что для образования грыжевых выпячиваний благоприятные условия даны в отсутствии плотных тканевых подкладок, могущих мешать выпячиваниям брюшины; такие подкладки мы имеем в сухожильном растяжении, образующем влагалищный мешок прямой брюшной мышцы. Дело в том, что обыкновенное рубцовое образование, появляющееся в прогалине между разошедшимися мышцами, получает свойства довольно рыхлой клетчатки и не может оказывать достаточного сопротивления напору внутренностей; в течение непродолжительного времени образуется все большее и большее растяжение этого рубца, и скоро получается грыжевое выпячивание.

Теперь возвратимся к оперативным приемам, предложенным Simon’ом для излечения грыжевых выпячиваний после овариотомии. Hadlich, описывая способ операции, указывает на неизбежность нагноения в грыжевом мешке и отделения продуктов кожи; вследствие этого он предлагает вставлять в нижний угол раны дренажные трубки. Совет нужно принять обязательно, потому что после затягивания швов получится мешок, обратно выпятившийся в брюшную полость и представляющий по анатомическому существу искусственно образованную дермоидную мешотчатую опухоль. Но, кроме того, оперируя этим способом, вероятно, никогда нельзя получить удовлетворительного исхода операции: если вначале после операции и незаметно будет выпячивание, то это благоприятное состояние будет весьма кратковременное, и, может быть, здесь появится прежнее грыжевое выпячивание еще скорее, чем после радикального лечения грыж по способу, например, Gerdy, при котором грыжевое отверстие стараются выполнить складкою кожи. Складка кожи не может представить достаточного сопротивления напору внутренностей, и грыжа образуется неминуемо опять, как только исчезнут первичные явления воспалительного инфильтрата, на месте которого получится более или менее рыхлая соединительная ткань. Те же явления должны повториться и после операции, сделанной по способу Simon’a.

После всего высказанного мы приходим к следующим заключениям:

1. Грыжевые выпячивания образуются часто после овариотомий. Вероятно, чаще они развивались в прежнее время, когда ножка мешотчатой опухоли укреплялась в ране; но что они могут развиваться и в то время, когда перевязанная ножка опускается в брюшную полость (methodus intraperitonealis), доказательством может служить, между прочим, случай г. Дмитровской.

2. Грыжевые выпячивания после овариотомии развиваются тогда, когда получится значительное расхождение прямых мышц вследствие несращения перерезанного сухожильного растяжения передней брюшной стенки.

3. Поэтому при зашивании раны необходимо сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц.

4. Способ оперативного лечения грыжевых выпячиваний, вошедший в учебник Hegar’a и Katlenbach’a, не выдерживает критики. Здесь следует применять, по существу дела, те же начала, которыми мы руководствуемся в настоящее время для радикального лечения грыж, т. е., иссекши грыжевой мешок, необходимо закрыть с помощью шва оставшийся просвет в брюшине и затем позаботиться об образовании прочной подстилки из плотных тканей, предназначаемой для поддерживания внутреннего рубца. Поэтому при операции радикального лечения грыжевых выпячиваний, остающихся после овариотомии, следует иссекать по возможности выпятившуюся часть брюшины и непременно накладывать шов для сближения окраин сухожильного растяжения до непосредственного их соприкосновения. Необходимо уничтожить прогалину, образуемую расхождением мышц, если хотим уничтожить грыжевое выпячивание. Само собою разумеется, что при подобной операции не следует оставлять искусственно образованное дермоидное мешотчатое образование.